On entend souvent de parler de soins de ville. Mais de quoi s’agit-il ? Tout simplement des soins qui ne sont pas pratiqués à l’hôpital, mais en cabinet ou en centre de santé. Médecins généralistes et spécialistes, auxiliaires médicaux, psychologues, ostéopathes… Voici les principales garanties de votre contrat pour les soins de ville les plus courants.

VOUS CONSULTEZ UN MÉDECIN DE VILLE

Votre contrat prévoit des remboursements différents selon :

• La spécialité du médecin (généraliste ou spécialiste).
• Le secteur dans lequel il exerce (secteur 1 ou 2).
• Son adhésion ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée s’il est en secteur 2.
• Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Il s’agit d’un médecin de secteur 1

Si vous consultez un médecin de secteur 1 (c’est-à-dire qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires), qu’il soit généraliste ou spécialiste, la totalité de vos frais de santé seront remboursés par l’Assurance maladie et La Mutuelle Générale, sous réserve d’avoir respecté le parcours de soins.

Seule la participation forfaitaire de 2 € – que les mutuelles ne sont pas autorisées à rembourser – restera à votre charge (dans la limite de 4 € par jour et de 50 € par année civile).

Il s’agit d’un médecin de secteur 2

En cas de consultation d’un médecin de secteur 2 (qui, cette fois, pratique des dépassements d’honoraires), vous serez mieux remboursé si le praticien est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. Ce dispositif, qui repose sur un contrat passé entre les médecins de secteur 2 et l’Assurance maladie, est destiné à mieux encadrer les tarifs pratiqués.

• Médecins adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : sous réserve d’avoir respecté le parcours de soins, vous serez remboursé par l’Assurance maladie et La Mutuelle Générale jusqu’à 53,65 € pour une consultation de généraliste et jusqu’à 75,17 € pour une consultation de spécialiste¹. Dans les deux cas, la participation forfaitaire de 2 € restera à votre charge.
• Médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : sous réserve d’avoir respecté le parcours de soins, vous serez remboursé par l’Assurance maladie et La Mutuelle Générale jusqu’à 41,70 € pour une consultation de généraliste et jusqu’à 44 € pour une consultation de spécialiste¹. Là encore, la participation forfaitaire de 2 € restera à votre charge dans tous les cas.

Si vous souhaitez savoir si votre médecin est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, vous pouvez consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie.

¹ Sur la base d’un tarif de convention fixé à 26,50 € pour un médecin généraliste et à 31,50 € pour un médecin spécialiste.

Vous consultez hors du parcours de soins

Vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnées si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un praticien sans être orienté au préalable par votre médecin traitant. L’Assurance maladie vous remboursera alors 30 % du tarif de convention au lieu de 70 % dans la cadre du parcours de soins. De son côté, La Mutuelle Générale, vous remboursera 80 % de vos frais réels au lieu de 100 %, sans dépasser 100 % du montant remboursé par la Sécurité sociale pour une consultation de généraliste, et 150 % du montant remboursé par la Sécurité sociale pour une consultation de spécialiste.

À noter : certains spécialistes peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant, et donc sans pénalité. Il s’agit :

• Des gynécologues pour les examens gynécologiques périodiques.
• Des ophtalmologistes pour la prescription et le renouvellement de lunettes, et les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• Des psychiatres pour les assurés âgés de 16 à 25 ans.
• Des stomatologues, sauf pour les actes chirurgicaux lourds.

VOUS AVEZ RECOURS À DES SOINS DENTAIRES, D’OPTIQUE OU D’AUDIOLOGIE

Grâce à votre contrat, vous profitez de la réforme 100 % santé. Que ce soit en optique, en dentaire ou en audiologie, vous serez entièrement remboursé pour les soins et équipements qui sont inclus dans l’offre 100 % santé, sous réserve des dispositions légales.

Bien entendu, votre contrat prend aussi en charge les soins et équipements hors 100 % santé remboursés par l’Assurance maladie. Si vous souhaitez connaître la somme qu’il vous restera à payer une fois les remboursements de l’Assurance maladie et de La Mutuelle Générale effectués, transmettez votre devis à votre gestionnaire en vous connectant à votre Espace Adhérent, rubrique « Services et avantages ». Vous pouvez également l’envoyer par courrier à l’adresse figurant sur votre carte de tiers payant.

VOUS CONSULTEZ UN AUXILIAIRE MÉDICAL

Si vous consultez un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, un orthoptiste ou un pédicure-podologue, vos frais réels seront remboursés en totalité, dans la limite de 400 % du montant remboursé par la Sécurité sociale. Dans la majorité des cas, vous n’aurez donc à payer que la participation non remboursable de 2 €.

Une exception cependant : si vous consultez un pédicure-podologue, sachez que seules les consultations des personnes diabétiques sont remboursées par l’Assurance maladie, et donc prises en charge par votre contrat.

VOUS CONSULTEZ UN PSYCHOLOGUE

Dans le cadre du dispositif « Mon soutien psy »

Créé en 2022, ce dispositif vous donne accès à 12 séances d’accompagnement psychologique par an, remboursées à 60 % par l’Assurance maladie, la différence étant prise en charge en totalité par votre contrat.

Pour bénéficier du dispositif « Mon soutien psy », vous devez consulter un psychologue conventionné. Pour cela, vous pouvez utiliser le moteur de recherche de l’Assurance maladie : https://monsoutienpsy.ameli.fr/recherche-psychologue

Hors dispositif « Mon soutien psy »

Votre contrat prévoit un forfait « médecine douce » de 30 € par séance avec un psychologue, dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire, sous certaines conditions (voir ci-dessous).

FORFAIT MÉDECINE DOUCE

Les séances d’ostéopathie, de chiropraxie, de diététique et de sophrologie n’étant jamais prises en charge par l’Assurance maladie, votre contrat a prévu une garantie « médecine douce » qui s’applique également aux séances de suivi psychologique non remboursées par la Sécurité sociale.

Cette garantie vous permet de bénéficier d’un remboursement forfaitaire de 30 € par séance, dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire, toutes spécialités confondues (2 séances avec un psychologue, 1 séance d’ostéopathie et 1 séance avec un diététicien, par exemple).

Attention, cet article n’est pas contractuel. Seul votre contrat fait foi.

En cas de problème de santé, adoptez la téléconsultation !

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