LES INCONTOURNABLES POUR ÊTRE BIEN PRIS EN CHARGE

Ma carte vitale

Votre carte Vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de vos droits à l’assurance maladie. Pensez à la mettre à jour au moins une fois par an et présentez-la systématiquement à tout professionnel de santé. Avec elle, plus de feuille de soins papier à envoyer : vous êtes remboursé en 5 jours en moyenne.

La carte Vitale est délivrée à tout bénéficiaire de l’assurance maladie à partir de l’âge de 16 ans, et dès 12 ans sur demande depuis votre compte Ameli (ameli.fr).

Elle est valable partout en France (France métropolitaine et départements d’outre-mer) et doit être demandée depuis votre compte Ameli (ameli.fr) uniquement. Votre carte Vitale ne contient aucune information d’ordre médical. Ce n’est pas une carte de paiement.

Ma carte de Tiers Payant

Présentez systématiquement votre carte de tiers payant avec votre carte vitale au professionnel de santé pour bénéficier du tiers payant sur l’ensemble des actes remboursés par la Sécurité Sociale (pharmaciens, opticiens, dentistes, radiologues, laboratoires, centres mutualistes, établissements hospitaliers…).

Vous recevez votre carte de Tiers Payant chaque année en format papier à votre domicile.

Vous pouvez également la télécharger sur le site de la Mutuelle Générale à partir de votre espace adhérent ou via votre espace personnel et l’imprimer ou la télécharger directement sur votre smartphone :

• Connectez-vous à votre espace adhérent ou votre espace personnel à l’aide de votre adresse mail ou numéro d’adhésion (figurant sur votre carte TP),
• Cliquez sur « Ma carte » sur l’écran d’accueil,
• Vous n’aurez plus qu’à présenter l’écran de votre téléphone aux professionnels de santé.

Avec le tiers payant intégral, c’est ZERO avance de frais, vous régler juste la partie qui reste à votre charge, s’il y en a une.

En cas de perte ou de vol de votre carte de Tiers Payant :

Informez immédiatement La Mutuelle Générale en appelant le numéro cristal : 0969 397 497.
Une nouvelle carte vous sera envoyée dans les plus brefs délais. Vous pouvez également télécharger votre carte depuis votre espace adhérent puis imprimez-la ou affichez-la directement sur votre smartphone.

INFO + : Avec votre réseau de soins Carte Blanche : vous avez la garantie de bénéficier du Tiers Payant intégral auprès des professionnels de santé référencés dans le réseau.

Le parcours de soins

Vous choisissez librement votre médecin traitant. Vous devez le déclarer à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie à l’aide du formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » que vous aurez rempli avec votre médecin.

En le consultant en premier, vous respectez le parcours de soins coordonnés ; c’est votre médecin traitant qui coordonne vos soins et s’assure que votre suivi médical est optimal.

Attention ! Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie et donc également par votre mutuelle.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins. Mais n’oubliez pas de déclarer un médecin traitant pour vos enfants de plus de 16 ans afin de ne pas être pénalisé(e) dans vos remboursements.

Noémie/Télétransmission

Noémie = « norme ouverte d’échange maladie avec les intervenants extérieurs » est le système mis en place par la Sécurité sociale pour transférer les informations aux différents organismes de santé et payer directement les professionnels de santé, sans passer par le patient ni par voie postale.

Les démarches administratives sont simplifiées, les remboursements complémentaires accélérés.

En pratique :

La télétransmission est valable dans les pharmacies, avec l’infirmier libéral et chez la plupart des médecins, généralistes ou spécialistes.

Est-ce que je bénéficie de la télétransmission ?

Sur votre compte ameli.fr, rubrique « Ma complémentaire santé », vous pouvez visualiser l’organisme complémentaire connu par votre CPAM et vérifier que la télétransmission est bien à OUI.

Vous pouvez aussi vérifier que vos décomptes de Sécurité sociale portent bien la mention « Ces informations ont été directement transmises par votre Caisse d’Assurance Maladie à votre organisme complémentaire ».

Si ce n’est pas le cas, rapprochez-vous de Malakoff Humanis :

Malakoff Humanis – Équipe Orange
CP 240
303 rue Gabriel Debacq
45953 Orléans Cedex 9

TEL 0969 397 272 (service gratuit + prix appel)

du lundi au vendredi de 8h30 à 19h

prevoyance@malakoffhumanis.com

Comment bénéficier de la télétransmission ? 

Il vous suffit d’adresser à Malakoff Humanis une attestation de droits Sécurité sociale à jour. Elle doit être également adressée pour vos ayants droit de plus de 18 ans. Vous pouvez la télécharger sur ameli.fr.

Votre situation de famille évolue ? Vous déménagez ?

Quel que soit le changement, vous devez en informer Malakoff Humanis en lui fournissant les nouvelles attestations Sécurité sociale, afin de continuer à profiter de la télétransmission.

INFO + : L’accès direct est autorisé auprès des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, neuropsychiatres et stomatologues sans passer par votre médecin traitant.

Comment me faire rembourser ?

• Vous bénéficiez de la télétransmission :

– Vous avez présenté votre carte Vitale : Vous serez automatiquement remboursé des frais pris en charge par la Sécurité sociale ainsi que des frais pris en charge par votre complémentaire santé.

– Vous n’avez pas présenté votre carte Vitale : Vous devez envoyer votre feuille de soins à votre Caisse d’Assurance Maladie qui transmettra automatiquement votre décompte à La Mutuelle Générale

• Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission :

  Vous devez envoyer votre feuille de soins à votre Caisse d’Assurance Maladie. Vous devrez ensuite envoyer le décompte de la Sécurité sociale à La Mutuelle Générale.

• Dans certains cas, des pièces justificatives complémentaires vous seront demandées.

À NOTER : Dans tous les cas (télétransmission ou non), pour toutes les prestations suivantes, vous devez envoyer à La Mutuelle Générale les factures détaillées et acquittées, sous réserve que le praticien dispose d’un diplôme d’état dans sa spécialité et d’un numéro d’immatriculation au registre du commerce (numéro de Siret).

Accord préalable

La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessite d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance Maladie :

• Les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
• Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ;
• Certains examens et analyses de laboratoire ;
• Certains médicaments hypocholestérolémiants ;
• Certains appareillages médicaux ;
• Les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

À partir du 1er janvier 2020

Mon devis 100% Santé à partir du 1er janvier 2020

Avant tout achat, votre professionnel de santé, Opticien et audioprothésiste, doit obligatoirement vous remettre un devis proposant au moins un équipement 100 % Santé, c’est-à-dire sans aucun reste à charge pour vous après remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et de votre contrat santé.

Dans le cas de prothèses pour lesquelles un devis « 100 % Santé » ou « à tarif maîtrisé » est possible, les dentistes doivent en informer leurs patients.
Vous pouvez obtenir une analyse de vos devis via votre Espace Adhérent La Mutuelle Générale, rubrique « Services et avantages ».

À partir du 1er janvier 2020

Le devis remis par votre opticien vous informe du prix et des conditions de vente de vos lunettes.
Il doit comprendre a minima des lunettes 100% Santé, sans reste à charge, et éventuellement des lunettes à tarif libre ou un équipement optique mixte.

Avant toute pose d’une prothèse dentaire, votre chirurgien-dentiste vous remet un devis pour vous informer du traitement envisagé, des matériaux utilisés et de ses honoraires de facturation.
S’il vous propose une prothèse dentaire à tarif libre, il doit également vous informer s’il existe une alternative sans reste à charge ou avec un reste à charge maîtrisé afin que vous puissiez choisir librement. Cette possibilité fera alors l’objet d’un devis séparé.

À partir du 1er janvier 2021

Le devis remis par votre audioprothésiste vous informera du prix et des conditions de vente de votre aide auditive. Il comprendra a minima une aide auditive 100% santé, sans reste à charge, et éventuellement une aide auditive à tarif libre.

Il devra également vous présenter une aide auditive 100% Santé disposant d’une bobine d’induction avec une position T ou MT. Ce dispositif apporte une meilleure qualité d’écoute dans les lieux publics et les situations du quotidien.